• addestramento
• interventi prot. civile
• manifestazioni
• è successo oggi

• addes.nto unità cinofile
• protezione civile
• antincendio
• corsi bagnino
• corsi sub

• cucciolate
• adottami

• gruppo cinofilo
• in acqua
• addestramento
• educazione

 scarica il fac simile del certicato medico

Fac simile certificato medico

 

DICHIARAZIONE SULLE CONDIZIONI PSICO-FISICHE

 

Io sottoscritt………………………………………………………..

nat….. a ………………………………………………………………. Prov……………………..il…./…/…..

e residente in …………………………………………………………

Via/Piazza ………………………………n……

 

DICHIARO

 

che in relazione agli stati patologici di seguito indicati,

- sussistono SI___ NO___ patologia dell’apparato cardio-circolatorio;

(se SI quali?______________________________________________________)

- sussistono SI___ NO___ diabete;

(se SI quali?______________________________________________________)

- sussistono SI___ NO___ altre patologie endocrine;

(se SI quali?______________________________________________________)

- sussistono SI___ NO___ patologie psichiche;

(se SI quali?______________________________________________________)
- di fare uso SI___ NO___ di sostanze psicoattive;
(se SI quali?______________________________________________________)
- di soffrire SI___ NO___ di epilessia o manifestato crisi epilettiche;
(se SI , indicare quando si è manifestata l’ultima?________________)
- sussistono SI___ NO___ malattie del sangue;
(se SI quali?______________________________________________________)
- sussistono SI___ NO___ malattie dell’apparato uro-genitale;
(se SI quali?______________________________________________________)
Dichiaro inoltre che il mio gruppo sanguigno è ____________________________________

 

Roma, …../…./………

 

_______________________________ (firma leggibile)

 

DICHIARAZIONE DEL MEDICO PERSONALE

 

Certifico che ..l.. Sig……………………………… da me visitat…è di sana e robusta costituzione e non presenta alcuna indicazione alla pratica di attività sportive non agonistiche e ai servizi di Protezione Civile.

 

_______________________________ (Timbro e firma del medico)